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西医部分1

第一章　总则1

第一节　基本概念1

第二节　病历书写的原则及基本要求1

第三节　新规范的改动2

第二章　常用医疗文书4

第一节　住院病案首页书写规范及要求4

第二节　入院病历书写格式及要求8

第三节　入院记录书写规范及要求13

第四节　病程记录书写规范及要求16

第五节　手术同意书21

第六节　麻醉同意书21

第七节　输血治疗知情同意书21

第八节　特殊检查、特殊治疗同意书21

第九节　病危（重）通知书21

第十节　医嘱21

第十一节　辅助检查报告单22

第十二节　出院记录22

第三章　常用医疗文书的范例24

第四章 门（急）诊病历书写要求及示例57

第一节　病历首页（手册封面）的内容、式样及初（复）诊病历书写要求57

第二节　初（复）诊书写内容及示例57

第三节　急诊病历书写要求与示例57

第四节　急诊留观记录书写要求与示例57

第五章　各科室入院记录书写的专科特点及示例64

第一节　消化内科病历书写要求及示例64

第二节　内分泌科病历书写要求及示例68

第三节　呼吸内科病历书写要求及示例71

第四节　神经内科病历书写要求及示例74

第五节　肾脏病科病历书写要求及示例78

第六节　风湿性疾病科病历书写要求及示例81

第七节　心内科病历书写要求及示例86

第八节　血液科病历书写要求及示例89

第九节　精神科病历书写要求及示例92

第十节　传染科病历书写要求及示例99

第十一节　结核科病历书写要求及示例102

第十二节　肿瘤科病历书写要求及示例105

第十三节　老年病科病历书写要求及示例108

第十四节　皮肤科病历书写要求及示例111

第十五节　儿科病历书写要求及示例115

第十六节　普通外科病历书写要求及示例119

第十七节　胸外科病历书写要求及示例122

第十八节　泌尿外科病历书写要求及示例125

第十九节　骨科病历书写要求及示例129

第二十节　神经外科病历书写要求及示例132

第二十一节　心血管外科病历书写要求及示例137

第二十二节　肝胆外科病历书写要求及示例140

第二十三节　烧伤外科病历书写要求及示例143

第二十四节　肛肠外科病历书写要求及示例146

第二十五节　肾移植科病历书写要求及示例149

第二十六节　微创外科病历书写要求及示例151

第二十七节　整形外科病历书写要求及示例153

第二十八节　美容外科病历书写要求及示例156

第二十九节　妇科病历书写要求及示例160

第三十节　产科病历书写要求及示例163

第三十一节　眼科病历书写要求及示例166

第三十二节　耳鼻喉科病历书写要求及示例170

第三十三节 口腔颌面外科病历书写要求及示例174

第三十四节　高压氧病历书写要求及示例177

第六章　病历内容及排列顺序180

第一节　运行病历排列顺序180

第二节　出院病案排列顺序180

护理部分183

第七章　总则183

第一节　基本概念183

第二节　护理文书书写的基本要求183

第八章　各种记录单书写的基本要求184

第一节　体温单184

第二节　医嘱单184

第三节　病危（重）患者护理记录单184

第四节　手术清点记录单184

附录一 医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）188

附录二　卫生部印发病历书写基本规范（全文）191

附录三　电子病历基本规范（试行）198

附录四　住院患者基础护理服务项目（试行）201

附录五　基础护理服务工作规范205

附录六　常用临床护理技术服务规范213